Laparoskopická sutura perforovaného vredu

Marko, Molnár

Úvod

Chirurgické ošetrenie perforácie duodenálneho vredu patrí medzi štandardné chirurgické zákroky. Avšak spôsob ošetrenia a rozsah výkonu, čo je voľba medzi jednoduchým uzáverom perforácie sutúrou alebo definitívnou liečbou na strane druhej je neustále diskutovanou otázkou. Správna voľba závisí na niekoľkých faktoroch, ktoré zahrňujú vek a celkový stav pacienta, rozsah a trvanie peritonitídy, predchádzajúcu anamnézu vredovej choroby a spôsob jej liečby. Definitívnym spôsobom ošetrenia perforovaného vredu je jeho sutúra s omentoplastikou a supraselektívna vagotómia. Hoci tento spôsob ošetrenia má nízku mortalitu a minimálne fyziologické následky pre organizmus je na druhej strane technicky náročný a vyžaduje určitý stupeň chirurgickej erudície. V posledných rokoch výrazným spôsobom do liečby vredovej choroby zasiahly najmä pokroky v konzervatívnej liečbe vredovej choroby. Novovyvinuté preparáty antagonistov H2-receptorov a inhibítorov protónovej pumpy výrazne zefektívnili liečbu, naviac objasnenie úlohy Helicobacter pylori v patogenéze vredovej chororby a jeho vplyv na recidívu ochorenia zmenili aj postavenie chirurgie v stratégii liečby vredovej choroby. Sutúra perforácie zabezpečená omentoplastikou a doplnená o dôkladnú laváž dutiny peritoneálnej, s následnou medikamentóznou liečbou je jednoduchý chirurgický výkon s nízkou morbiditou a mortalitou. Prvá laparoskopická sutúra perforovaného duodenálneho vredu bola po prvýkrát popísaná Nathansonom v roku 1990 ( 2 ). V tej istej dobe Mouret popísal techniku ošetrenia perforovaného vredu vlepením omenta do perforácie fibrínovým lepidlom ( 3 ). Nasledoval celý rad štúdií popisujúcich rôzne techniky založených na rovnakom princípe ( 8, 13 ). Bloechle v rozsiahlej experimentálnej štúdii upozornil na nepriaznivý efekt aplikácie pneumoperitonea pri rozvinutej peritonitíde trvajúcej viac ako 12 hod ( 7 ). Laparoskopická technika bola porovnávana s klasickou operáciou vo viacerých prácach, pričom dosiahnuté výsledky boli porovnataľné. Konverzia, ktorej najčastejšou príčinou je lokalizácia ulkusu na neprístupnom mieste ošetriteľnom laparoskopicky a popisuje sa v rozsahu od 8% do 23.5% ( 4, 5, 6, 7 ). Leak laparoskopicky ošetrenej sutúry sa vyskytol v rozsahu od 2% do 4.7% ( 1, 4, 6, 9, 10 ). Celková morbidita od 9% do 11.7% a mortalita od 5% do 11.7% ( 4, 5, 11, 12 ). Laparoskopické ošetrenie perforovaného vredu vyznievalo priaznivejšie s klasickou operáciou pri porovnaní nástupu pooperačnej peristaltiky, v skrátenej dobe nutnosti aplikácie nasogastrickej sondy, v rýchlejšom príjme tekutej a tuhej potravy v skrátenom pobyte v nemocnici, hoci výsledky neboli klinicky signifikantné ( 1, 4, 5, 9, 10, 11, 12 ). Jediným signifikantne lepším parametrom bola nižšia spotreba analgetík pooperačne ( 5 ). Laparoskopická sutúra perforovaného vredu je jednoduchá a bezpečná operačná technika vo všetkých parametroch porovnateľná s klasickou laparotómiou, so všetkými prednosťami miniinvazívneho prístupu.

Indikácie k laparoskopickej suture vredu

1, perforovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred

Kontraindikácie k laparoskopickej suture vredu

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je relatívnou kontraindikáciou ťažká pokročilá difúzna inveterovaná purulentná peritonitída s nemožnosťou spoľahlivo vypláchnuť všetky miesta dutiny brušnej ( riziko medzikľučkového abscesu ? ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej sutury perforovaného vredu je potrebný základný laparoskopický set, dva ihelce, vstrebateľné šitie ( napr. Vicryl 2/0 alebo 3/0 na ski ihle od Johnson&Johnson )

Doporučené inštrumentárium

Žiadne špeciálne inštrumenty

Metóda a postup

Na našej klinike operujeme v polohe na chrbte v antitrendelenburgovej polohe, operatér stojí medzi dolnými končatinami a kameraman po ľavej strane pacienta, t. j. po pravej strane operatéra. Podľa peroperačného nálezu používame 3 alebo 4 trokary podľa nasledovnej schémy :

Operáciu začíname asi 2,5 cm oblúkovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri všeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov - port č. 1 - 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky, ďaľšie porty. Port č. 2 - 5mm trokar pre grasper v pravom mezogastriu v medioklavikulárnej čiare – v úrovni portu č. 1. Port č. 3 - 10/11mm trokar v ľavom mezogastriu v medioklavikulárnej čiare – v úrovni portu č. 1. V prípade potreby zavádzame port č. 4 – 5mm trokar pre retraktor v epigastriu v strede 2-3 cm laterálne vpravo od strednej línie, 1-2 cm pod rebrový oblúk.

Nasleduje revízia dutiny brušnej. Pri perforovanom vrede nachádzame v dutine brušnej takmer vždy difúznu peritonitídu. Od rozsahu peritonitídy zavísí aj naše rozhodnutie, či je možné operáciu dokončiť laparoskopicky, alebo je nutné konvertovať na klasickú otvorenú operáciu. Toto rozhodnutie závisí od skúsenosti operatéra, či je schopný dôkladne vypláchnuť a vyčistiť celú dutinu brušnú, všetky predilekčné priestory, kde by sa mohli pooperačne vytvoriť abscesy – t. j. subhepatálny priestor, obidva subfrenické priestory, parakolické priestory vpravo aj vľavo, oblasť malej panvy a medzikľučkové priestory. Po rozhodnutí o pokračovaní v laparoskopickej operácii, začneme s identifikáciou perforačného otvoru. Vypláchneme si subhepatálnu oblasť a obojručne „palpáciou“ na žalúdok alebo duodenum hľadáme perforačný otvor. Po identifikácii otvoru vymeníme graspery za dva ihelce a začneme so suturou perforovaného vredu – perforačného otvoru žalúdka alebo dvanástnika. Suturujeme vstrebateľným materiálom – na našom pracovisku Vicrylom 2/0 alebo 3/0 na ski ihle v dĺžke 20 cm. Používame dva ihelce, suturujeme a uzlíme intrakorporálne. Použijeme jeden alebo dva dvojité Z-stehy ( podľa veľkosti perforačného otvoru ). Ak je perforácia v oblasti pyloru, dávame pozor aby sme pylorus veľmi nezúžili. Dôležité je, aby sme stehy „zaberali“ cez celú stenu žalúdka, aby stehy neboli príliš povrchovo a nedošlo pooperačne k ich dislokácii. Uzlíme na tri uzly – posledný kontralaterálne. Potom nasleduje okmentoplastika. Nájdeme voľný cíp omenta a prekryjeme ním suturovaný perforačný otvor buď pomocou druhého stehu, alebo použijeme samostatný tretí steh. Keď je hotová sutura s omentoplastikou, nasleduje dôkladný výplach celej dutiny brušnej fyziologickým roztokom. Množstvo použitého roztoku je závislé na pokročilosti peritonitídy – na množstve žalúdočného obsahu v dutine brušnej, na množstve pablán. Akokoľvek však použijeme najmenej dva litre roztoku. Výplach robíme postupne. Najprv vypláchneme a odsajeme subhepatálny a perihepatálny priestor – tu sa väčšinou nachádza najväčšie množstvo patologického obsahu. Potom nasleduje pravý subhepatálny priestor, parakolický priestor vpravo. Ďalej subhepatálny priestor vľavo a parakolický priestor vľavo. Potom pacienta dáme do antitrendelenburgovej polohy, aby všetok patoligický obsah „stiekol“ do oblasti malej panvy. Pomocou Babcockových klieští prezrieme medzikľučkové priestory a snažíme sa o to, aby tekutina stiekla do malej panvy. Túto vyplachujeme a odsávame nakoniec. Po dôkladnom výplachu skontroluejme hemostázu, skontrolujeme suturu a omentoplastiku. Do subhepatálneho priestoru a do oblasti malej panvy vkladáme tygony cez trokare. Operáciu ukončujeme exsufláciou, extrakciou inštrumentov, suturou fascie po porte umiestnenom supraumbilikálne.

Do liečby samozrejme pridávame už predoperačne ( ak je diagnóza stanovená predoperačne ) ATB a H2-blokátory alebo PPI.

Literatúra

V knihe - Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická sutura perforovaného vredu - postup v obrázkovej forme