Laparoskopická operácia slabinového pruhu - hernie

laparoskopická hernioplastika

Marko, Molnár, Koreň

Anatómia a fyziológia

Anatómia inguinálneho kanála je pre laickú verejnosť pomerne zložitá. V podstate ide o kanál v slabine, ktorým prechádza spermovod s cievami. Za normálnych okolností je predná brušná stena pevná a nie je viditeľné žiadne vyklenutie. Podrobnejšia anatómia inguinálneho kanála je popísaná nižšie.

Pod kožou v inguinálnej oblasti sa nachádza vrstva väziva a ďalej podkožie, fascia Scarpaea . Pod úrovňou fascie Scarpae sa nachádza aponeuróza musculus obliquus abdominis externus ( fascia abdominis superficialis - vonkajšia aponeuróza svalu ). V mediálnej a distálnej časti aponeurózy nad tuberculum pubicum je prítomné štiepenie vlákien na mediálne a laterálne crus , ktoré dotvárajú anulus inguinalis externus ( superficialis – vonkajší otvor inguinálneho kanála ). Vonkajšia aponeuróza tvorí prednú stenu inguinálneho kanála a z chirurgického hľadiska sa jej význam pri vzniku inguinálnych hernií veľmi neuznáva.

Inguinálny kanál ( canalis inguinalis ) je predozadne oploštená, asi 4 – 5 cm dlhá štrbina v brušnej stene nad ligamentum inguinale, cez ktorú u muža prebieha funiculus spermaticus a u ženy ligamentum teres uteri. Kanál prebieha brušnou stenou šikmo zhora, z laterálnej strany a zozadu smerom dole, mediálne a dopredu ( ako ruka do vrecka ).

Prednú stenu tvorí vonkajšia aponeuróza.

Hornú stenu tvoria kaudálne okraje musculus obliquus internus a musculus transversus abdominis a ich spojené šlachy – pokračujúce ako falx inguinalis.

Dolnú stenu inguinálneho kanála tvorí ligamentum inguinale ( Pouparti ) s mediálne uloženým ligamentum lacunare ( Gimbernati ). 

Zadnú stenu tvorí aponeuróza musculus transversus abdominis a transverzálna fascia.

Ligamentum inguinale , ako jedna z najpevnejších väzivových štruktúr prebieha od spina iliaca anterior superior k tuberculum pubicum.

Fascia transversalis je tenká väzivová vrstva, ktorá zvnútra pokrýva svalstvo brušnej steny. Miesto kde transverzálna fascia prechádza na funiculus sa nazýva anulus inguinalis internus ( profundus seu peritonealis – vnútorný otvor inguinálneho kanála).

Funiculus spermaticus – semenný povrazec – sa vytvára vo výške anulus inguinalis internus spojením ductus deferens so spermatickou artériou a spermatickými vénami ( plexus pampiniformis ). Vstupom do inguinálneho kanála je krytý vnútornou spermatickou fasciou ako pokračovanie transverzálnej fascie. Z musculus obliquus abdominis externus sa oddeľujú svalové vlákna, ktoré vytvárajú musculus cremaster a po východe z inguinálneho kanála je funiculus krytý aj vonkajšou spermatickou fasciou .

Obr.1 ( kresba – MUDr. Červeň )

1. m. rectus abdominis
2. falx inguinalis ( tendo conjuctivus )
3. ligamentum inguinale ( arcus inguinalis )
4. anulus inguinalis profundus
5. ligamentum interfoveolare

Obr. 2 ( kresba – MUDr. Červeň )

1. arteria a vena epigastrica inferior
2. falx inguinalis
3. anulus inguinalis internus
4. ductus deferens
5. arteria spermatica interna
6. arteria a vena iliaca externa
7. Hesselbachov trojuholník
8. tractus iliopubicus
9. ligamentum Cooperi

Obr. 3 ( kresba – MUDr. Červeň )

a, normálna anatómia inguinálneho kanála v priečnom reze

b, inguinálny kanál v priečnom reze so znázorneným vakom indirektnej hernie

c, inguinálny kanál v priečnom reze so znázorneným vakom direktnej hernie

 

Ochorenia

Slabinový pruh ( inguinálna hernia ) je v podstate porušenie pevnosti prednej brušnej steny v oblasti inguinálneho kanála, pričom v mieste oslabenia sa vytvára viditeľné vyklenutie – pruh.

Príznaky

Hlavným príznakom slabinového pruhu je vyklenutie, ktoré môže dosiahnuť rôznu veľkosť ( od občasného malého vyklenutia až po obrovské pruhy, pri ktorých sa do vaku pruhu dostávajú črevné kľučky alebo močový mechúr a vypĺňajú celé skrótum – 15-20 v priemere ). Vyklenutie môže vznikať postupne, bez jednoznačnej príčiny, alebo vznikne naraz pri prudkom pohybe alebo výraznej námahe ( počas cvičenia, pri zdvihnutí ťažkého bremena, atď ).

Vyklenutie môže byť tzv . :

- voľne reponibilné, t.j. vyklenutie sa zjaví napr. pri námahe a potom sa spontánne vráti späť. V tomto prípade je potrebné navštíviť svojho lekára, ktorý Vás odošle na odborné chirurgické riešenie.

- ireponibilné, t.j. vyklenutie sa spontánne ale ani po zatlačení nevráti späť. V tomto prípade je nutné ihneď vyhľadať lekára a zvážiť akútnosť stavu a prípadné akútne operačné riešenie ( ktoré však nemusí byť vždy indikované okamžite napriek ireponibilnosti ). Chirurg sa rozhodne na základe klinických príznakov, či obsah vaku je tzv. inkarcerovaný ( zaškrtený ), kedy je nutná urgentná operácia, alebo je len akrétny, kedy operácia môže byť odložená na elektívny výkon.

Okrem vyklenutia – pruhu, môže pacient mať v slabinovej oblasti bolesti, ktoré môžu ale nemusia sprevádzať vyklenutie. Ak sú bolesti samostatné, bez vyklenutia, sú potrebné ďalšie vyšetrenia ( viď nižšie ).

Slabinový pruh môže byť :

- primárny – vznikol prvýkrát

- recidivujúci – pruh ktorý vznikol opakovane napriek predchádzajúcej operácii

Diagnostika - vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

1. anamnestické vyšetrenie – zistenie, kedy a za akých okolností vyklenutie vzniklo
2. klinické – hlavne vizuálne a palpačné vyšetrenie obidvoch slabín
3. USG a CT vyšetrenie slabinovej oblasti pri nejasnom náleze
4. urologické a neurologické vyšetrenie pri bolestiach v slabinovej oblasti bez vyklenutia

Možnosti liečby

Každá hernia je po diagnostikovaní indikovaná na operačné riešenie, pretože ide o mechanickú poruchu, ktorá sa bez operačného zákroku nevyrieši. Vo väčšine prípadov sa hernia zväčšuje a pri inkarcerácii ( zaškrtení ) obsahu herniového vaku vznikajú akútne situácie, ktoré môžu viesť k urgentným operáciám s možným rozsiahlejšími operačnými výkonmi ( napr. s resekciou postihnutého zaškrteného čreva ). Princíp operácie je „reparovať“ štruktúry v oblasti slabiny tak, aby sa zabránilo opätovnému vyklenovaniu.

Slabinový pruh je možné riešiť :

- „klasickou“ operáciou – rezom v slabine. Výhodou tejto operácie je možnosť jej vykonania aj v lokálnej alebo spinálnej anestézii, ako aj v celkovej anestézii. Je tu však výrazne väčšia operačná rana, dlhšia rekonvalescencia, dlhšia bolestivosť v oblasti rany. Avšak u pacientov s ťažkým kardiálnym nálezom je operácia v lokálnej anestézii mnohokrát jediné riešenie. Klasická operácia môže byť vykonaná ako operácia za pomoci sutury ( zošitia ) potrebných štruktúr v oblasti slabiny alebo ako „mesh“ ( sieťková ) plastika z predného prístupu ( spoužitím špeciálnej sieťky ).

- laparoskopickou operáciou – pri laparoskopickej operácii ide vždy o operáciu z tzv. zadného prístupu ( v podstate z vnútornej strany brušnej steny ), pričom ide vždy o „mesh“ plastiku s použitím sieťky.

Výhodou laparoskopickej operácie sú tri malé rany – 0,5-1 cm veľké, kozmetický efekt, nižšia bolestivosť, skoršia mobilizácia a rýchlejšia rekonvalescencia ( pacient opúšta lôžkové zariadenie väčšinou po 24 hodinách, ale je možná aj jednodňová chirurgia – do 24 hodín. Nevýhodou laparoskopie je potreba celkovej anestézie pri každej operácii ( čo niekedy nedovoľuje kardiálny alebo pľúcny nález pacienta ).

Indikácie k laparoskopickej hernioplastike

K laparoskopickej operácii je indikovaný pruh primárny aj recidivujúci, voľne reponibilný. Pruh s akrétnou zložkou ( ireponibilný ) alebo pruh s inkarcerovaným obsahom je indikovaný na laparoskopickú operáciu len u skúseného laparoskopistu ( a hlavne podľa klinického stavu pacienta ).

Kontraindikácie k laparoskopickej hernioplastike

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii – kardiálny alebo pľúcny nález.

Relatívnou kontraindikáciou je akrétna hernia a inkarcerovaná hernia je podľa uváženia operatéra.

Operácia

Laparoskopická operácia pacientov pre slabinový pruh je - laparoskopická mesh hernioplastika. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už v deň operácie, najčastejšie po 24 alebo 48 hodinách. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie. Po 18-20 dňoch je možná plná moblizácia a fyzická aktivita

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.